呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是一種肺實質(zhì)的院內(nèi)感染，發(fā)生在氣管插管和機械通氣 48 小時后。在重癥監(jiān)護病房中，VAP是最常見的院內(nèi)感染，累及 20%~36%的危重癥患者。呼吸機肺炎發(fā)生率波動于 2~16例次/1000呼吸機日，具體受診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防措施、患者基礎(chǔ)狀態(tài)及地域差異等因素影響。

一、VAP的高危因素有哪些？

多位學(xué)者指出下列為呼吸機獲得性肺炎（VAP）危險因素：氣管切開術(shù)、住院時長、高齡、創(chuàng)傷患者、術(shù)后患者、燒傷患者、手術(shù)時間延長、吸煙史、低血清白蛋白濃度、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會體質(zhì)狀況分級系統(tǒng)高分值、APACHE II評分＞20分、急性呼吸窘迫綜合征、肺損傷、慢性阻塞性肺病、上呼吸道定植、鼻竇炎、氧合指數(shù)＜200 mmHg、口咽部定植、氣管導(dǎo)管表面及管腔內(nèi)生物膜形成、機械通氣時長、呼吸機回路頻繁更換、未使用熱濕交換濕化器、仰臥位、頻繁再插管、腸內(nèi)營養(yǎng)、多次中心靜脈置管、導(dǎo)管相關(guān)感染、麻痹劑、既往廣譜抗生素使用史以及轉(zhuǎn)出ICU的患者[1]。氣管內(nèi)插管是引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎的主要風(fēng)險因素。

二、為什么氣管內(nèi)插管是引發(fā)vap的主要風(fēng)險因素？

氣管內(nèi)插管（ETT）是呼吸機獲得性肺炎（VAP）的重要危險因素，因為它破壞了上呼吸道的天然防護屏障，建立了與氣管-支氣管樹的直接通道[2,3]。ETT的高容積低壓保護袖囊雖可減少大量誤吸，但無法完全阻止來自口咽、鼻竇及胃內(nèi)積聚分泌物的微量誤吸。袖囊可能因漏氣、移位或出現(xiàn)褶皺而失去密封作用，使分泌物滲漏至套囊下方，造成隱匿性吸入。同時，ETT阻礙聲門關(guān)閉，易形成細(xì)菌生物膜，生物膜在導(dǎo)管移動或吸痰時可脫落，進一步增加感染風(fēng)險。

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）還與細(xì)菌生物膜形成相關(guān)——95%的機械通氣患者氣管導(dǎo)管表面均存在生物膜[3]。該生物膜作為感染性病原體的儲庫，可脫落進入遠(yuǎn)端氣道并最終導(dǎo)致VAP。生物膜在插管后數(shù)小時內(nèi)即可形成，且通常先于VAP發(fā)生[4]。機械通氣持續(xù)時間越長，VAP發(fā)生風(fēng)險越高[5]。

① 與ICU治療相關(guān)的外部因素包括機械通氣、鎮(zhèn)靜及肌肉松弛劑的使用，以及半仰臥體位；

②氣管內(nèi)導(dǎo)管阻礙聲門關(guān)閉，并為肺部提供了與外界直接相通的通道，使來自鼻竇和口咽部的分泌物可能發(fā)生微量誤吸。氣管內(nèi)袖囊可能出現(xiàn)漏氣、移位或形成小褶皺，從而使積聚的分泌物滲漏。此外，氣管導(dǎo)管周圍易形成細(xì)菌生物膜，當(dāng)導(dǎo)管移動或吸痰時，生物膜可能脫落并進入下呼吸道；

③當(dāng)病原體入侵時，肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞通過免疫和炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致肺泡發(fā)生炎癥、水腫和感染。

三、VAP 有什么體征和癥狀

接受機械通氣的患者常需使用鎮(zhèn)靜劑，多無法主動表達癥狀，導(dǎo)致肺炎的典型臨床表現(xiàn)常被掩蓋或難以識別。最具診斷意義的體征包括發(fā)熱或低體溫、新出現(xiàn)的膿性痰液以及低氧血癥（動脈血氧分壓顯著降低）。需注意的是，這些表現(xiàn)可能與氣管支氣管炎高度重疊，需結(jié)合影像學(xué)及實驗室檢查進一步鑒別。

四、VAP 的常見病原體是什么？

革蘭氏陰性菌（最普遍）[6]：克雷伯菌、不動桿菌、假單胞菌、大腸桿菌和其他腸桿菌科。

革蘭氏陽性菌：金黃色葡萄球菌和腸球菌。

真菌：念珠菌定植也很常見。

五、非藥物預(yù)防措施有哪些？

根據(jù) INICC（國際感染控制聯(lián)合會）開展的 11 項研究顯示，采用包含六個步驟、八項具體措施的多維干預(yù)模式，在低收入和中等收入國家顯著降低了呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率[7]。該八項干預(yù)措施包括：

提高手衛(wèi)生依從性；

對無禁忌癥患者每日評估是否具備拔管條件；

將氣管套囊壓力維持在最低封閉壓力（通常約20 cmH2O）；

盡量縮短機械通氣時間；

盡量縮短 ICU 住院時間；

將患者床頭抬高至 30°–45°；

提供帶牙刷的口腔護理；

防止呼吸機冷凝水進入患者呼吸道。

該方案在拉丁美洲、亞洲、東歐及中東 35 個國家的 374 個 ICU 中推廣實施。監(jiān)測期間，共納入 174,987 名患者，累計 1,201,592 個患者日，機械通氣天數(shù) 463,592 天。干預(yù)后，VAP 發(fā)生率在 39 個月內(nèi)顯著持續(xù)下降 66%。

六、不常規(guī)推薦或不推薦的措施有哪些？

選擇性消化道去污染和選擇性口咽部去污染（謹(jǐn)慎使用）[8]

鍍銀氣管導(dǎo)管（不常規(guī)推薦）[8]

頻繁氣囊壓力監(jiān)測（不常規(guī)推薦）[8,9]

使用益生菌（有條件限制性推薦）[9]

氯己定口腔護理（有條件限制性推薦）[7,9]

呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，其診斷困難重重：癥狀常與基礎(chǔ)疾病重疊，病原體培養(yǎng)耗時長且易受污染影響，缺乏快速可靠的“金標(biāo)準(zhǔn)”。患者本身病情危重，一旦發(fā)生VAP，死亡率可高達20%-30%[10]。因此，積極預(yù)防是重中之重，是降低VAP發(fā)生率和死亡率最有效、最關(guān)鍵的“生命線”。

 

^{參考文獻：}

[1].Klompas, M?Branson, R?Cawcutt, K … Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update Infect Control Hosp Epidemiol. 2022; 43:687-713

[2].Hunter, J. D. Ventilator associated pneumonia. Bmj 344, e3325 (2012).

[3].Mietto, C., Pinciroli, R., Patel, N. & Berra, L. Ventilator associated pneumonia: evolving definitions and preventive strategies. Respir. Care 58, 990–1007 (2013).

[4].Adair, C. G. et al. Implications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 25, 1072–1076 (1999).

[5].Wu, D., Wu, C., Zhang, S. & Zhong, Y. Risk factors of ventilator-associated pneumonia in critically III patients. Front Pharm. 10, 482 (2019).

[6].Howroyd, F., Chacko, C., MacDuff, A. et al. Ventilator-associated pneumonia: pathobiological heterogeneity and diagnostic challenges. Nat Commun 15, 6447 (2024).

[7].Rosenthal VD, Memish ZA, Bearman G. Preventing ventilator-associated pneumonia: A position paper of the International Society for Infectious Diseases, 2024 update. Int J Infect Dis. 2025 Feb;151:107305. doi: 10.1016/j.ijid.2024.107305. Epub 2024 Nov 16. PMID: 39551087.

[8].胡必杰.醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程第2版.上海科學(xué)技術(shù)出版社,2019.

[9].Klompas M, Branson R, Cawcutt K, Crist M, Eichenwald EC, Greene LR, Lee G, Maragakis LL, Powell K, Priebe GP, Speck K, Yokoe DS, Berenholtz SM. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun;43(6):687-713. doi: 10.1017/ice.2022.88. Epub 2022 May 20. PMID: 35589091; PMCID: PMC10903147.??

[10].Cook D (2000). “Ventilator associated pneumonia: perspectives on the burden of illness”. Intensive Care Medicine. 26 (Suppl 1): S31-7.